Asuhan Keperawatan pada Bayi dengan Asfiksia

BAB I

PENDAHULUAN

A.    Latar Belakang

Penyebab utama kematian  bayi adalah bayi berat lahir rendah (BBLR), asfiksia, dan  bayi kurang bulan (prematur). Hampir sepertiga kematian bayi baru lahir terjadi karena asfiksia dan BBLR. Di negara berkembang 3,6 juta dari semua bayi baru lahir  mengalami asfiksia sedang atau  berat. Dari jumlah  tersebut sekitar 840.000 bayi yang meninggal (WHO, 2003). Angka kematian bayi di Indonesia tahun 2007 sebesar 34 per 1.000 kelahiran hidup. Angka ini sedikit menurun jika dibandingkan dengan AKB tahun 2002-2003 yaitu sebesar 35 per 1000 kelahiran  hidup (Depkes, 2008). Angka kematian terendah pada Provinsi DIY sebesar 19 per 1000 kelahiran hidup, dan tertinggi di Provinsi Sulawesi Barat sebesar 74 per 1000 kelahiran hidup. Pada tahun 2009 target kematian bayi menjadi 15 per 1000 kelahiran  hidup. Kebijakan  ini diharapkan akan  mencapai hasil yang  maksimal dengan adanya pelayanan kesehatan yang berkualitas, tenaga penolong yang profesional serta didukung oleh perlengkapan yang memadai (Depkes, 2008). Angka kematian  bayi di Provinsi Bengkulu pada tahun  2009 sebesar 7,75 per 1000 kelahiran hidup, pada tahun 2010  sebesar 10,22  per 1000 kelahiran hidup (Dinkes Propinsi, 2010). Pada tahun 2009 di Kota Bengkulu angka kematian bayi  berjumlah  54 (0,80%) dari  6.729 kelahiran  bayi. Penyebab kematian  bayi < 1 minggu adalah  BBLR 28 orang, asfiksia 7 orang, dan  lain-lain 18 orang (Dinkes Kota Bengkulu, 2009).

Asfiksia neonatorum adalah suatu keadaan bayi baru lahir yang gagal bernafas secara spontan dan teratur segera setelah lahir. Bila terdapat gangguan pertukaran gas atau pengangkutan oksigen selama kehamilan/persalinan akan terjadi asfiksia yang lebih berat. Keadaan  ini akan mempengaruhi fungsi sel tubuh dan bila tidak teratasi akan menyebabkan  kematian (Hassan, 2007). Pada tahun 2003-2007 angka kejadian  asfiksia  di Indonesia adalah 27,97%. Sedikit mengalami peningkatan pada tahun 2008 sebanyak 29,23% (Depkes, 2008).

B.     Tujuan

1.      Tujuan Umum

Mahasiswa mampu memahami tentang asuhan keperawatan pada bayi dengan asfiksia sedang.

2.      Tujuan Khusus

Mahasiswa mampu:

a.       Mengetahui pengertian asfiksia sedang.

b.      Mengetahui penyebab asfiksia sedang.

c.       Mengetahui patofisiologi asfiksia sedang.

d.      Menjelaskan manifestasi asfiksia sedang.

e.       Mengetahui klasifikasi asfiksia sedang.

f.        Mengetahui pemeriksaan penunjang pada asfiksia sedang.

g.      Mengetahui penatalaksanaan pasien asfiksia sedang.

BAB II

KONSEP DASAR

A.    DEFINISI

Asfiksia neonatus adalah keadaan bayi yang tidak dapat bernafas spontan dan teratur, sehingga dapat meurunkan O2 dan makin meningkatkan CO2 yang menimbulkan akibat buruk dalam kehidupan lebih lanjut (Manuaba, 2003). Asfiksia neonatus adalah keadaan bayi baru lahir yang tidak dapat bernafas secara spontan dan teratur dalam satu menit setelah lahir (Mansjoer, 2005).

Asfiksia berarti hipoksia yang progresif, penimbunan CO2 dan asidosis, bila proses ini berlangsung terlalu jauh dapat mengakibatkan kerusakan otak atau kematian. Asfiksia juga dapat mempengaruhi fungsi organ vital lainnya (Saiffudin, 2003). Asfiksia lahir ditandai dengan hipoksemia (penurunan PaO2), hiperkarbia (peningkatan PaCO2), dan asidosis (penurunan PH).

B.     ETIOLOGI

Ada beberapa faktor etiologi dan predisposisi terjadinya asfiksia, antara lain sebagai berikut:

1.      Faktor Ibu

Hipoksia ibu akan menimbulkan hipoksia janin dengan segala akibatnya. Hipoksia ibu dapat terjadi karena hipoventilasi akibat pemberian analgetika atau anesthesi dalam gangguan kontraksi uterus, hipotensi mendadak karena pendarahan, hipertensi karena eklamsia, penyakit jantung dan lain-lain.

2.      Faktor  Placenta

Yang meliputi solutio plasenta, pendarahan pada plasenta previa, plasenta tipis, plasenta kecil, plasenta tak menempel pada tempatnya.

3.      Faktor Janin dan Neonatus

Meliputi tali pusat menumbung, tali pusat melilit ke leher, kompresi tali pusat antara janin dan jalan lahir, gemelli, IUGR, kelainan kongenital dan lain-lain.

4.      Faktor Persalinan

Meliputi partus lama, partus tindakan dan lain-lain

C.    PATOFISIOLOGI

Selama kehidupan di dalam rahim, paru janin tidak berperan dalam pertukaran gas oleh karena plasenta menyediakan oksigen dan mengangkat CO2 keluar dari tubuh janin. Pada keadaan ini paru janin tidak berisi udara, sedangkan alveoli janin berisi cairan yang diproduksi didalam paru sehingga paru janin tidak berfungsi untuk respirasi. Sirkulasi darah dalam paru saat ini sangat rendah dibandingkan dengan setelah lahir. Hal ini disebabkan oleh karena konstriksi dari arteriol dalam paru janin. Sebagian besar sirkulasi darah paru akan melewati Duktus Arteriosus (DA) tidak banyak yang masuk kedalam arteriol paru.

Segera setelah lahir bayi akan menariknafas yang pertama kali (menangis), pada saat ini paru janin mulai berfungsi untuk respirasi. Alveoli akan mengembang udara akan masuk dan cairan yang ada didalam alveoli akan meninggalkan alveoli secara bertahap. Bersamaan dengan ini arteriol paru akan mengembang dan aliran darah kedalam paru akan meningkat secara memadai. Duktus Arteriosus (DA) akan mulai menutup bersamaan dengan meningkatnya tekanan oksigen dalam aliran darah. Darah dari jantung kanan (janin) yang sebelumnya melewati DA dan masuk kedalam Aorta akan mulai memberi aliran darah yang cukup berarti kedalam arteriole paru yang mulai mengembang DA akan tetap tertutup sehingga bentuk sirkulasi extrauterin akan dipertahankan.

Pada saat lahir alveoli masih berisi cairan paru, suatu tekanan ringan diperlukan untuk membantu mengeluarkan cairan tersebut dari alveoli dan alveoli mengembang untuk pertama kali. Pada kenyataannya memang beberapa tarikan nafas yang pertama sangat diperlukan untuk mengawali dan menjamin keberhasilan pernafasan bayi selanjutnya. Proses persalinan normal (pervaginam) mempunyai peran yang sangat penting untuk mempercepat proses keluarnya cairan yang ada dalam alveoli melalui ruang perivaskuler dan absorbsi kedalam aliran darah atau limfe. Gangguan pada pernafasan pada keadaan ini adalah apabila paru tidak mengembang dengan sempurna (memadai) pada beberapa tarikan nafas yang pertama. Apnea saat lahir, pada keadaan ini bayi tidak mampu menarik nafas yang pertama setelah lahir oleh karena alveoli tidak mampu mengembang atau alveoli masih berisi cairan dan gerakan pernafasan yang lemah, pada keadaan ini janin mampu menarik nafas yang pertama akan tetapi sangat dangkal dan tidak efektif untuk memenuhi kebutuhan O2 tubuh. keadaan tersebut bisa terjadi pada bayi kurang bulan, asfiksia intrauterin, pengaruh obat yang dikonsumsi ibu saat hamil, pengaruh obat-obat anesthesi pada operasi sesar.

Dalam hal respirasi selain mengembangnya alveoli dan masuknya udara kedalam alveoli masih ada masalah lain yang lebih panjang, yakni sirkulasi dalam paru yang berperan dalam pertukaran gas. Gangguan tersebut antara lain vasokonstriksi pembuluh darah paru yang berakibat menurunkan perfusi paru. Pada bayi asfiksia penurunan perfusi paru seringkali disebabkan oleh vasokonstriksi pembuluh darah paru, sehingga oksigen akan menurun dan terjadi asidosis. Pada keadaan ini arteriol akan tetap tertutup dan Duktus Arteriosus akan tetap terbuka dan pertukaran gas dalam paru tidak terjadi.

Selama penurunan perfusi paru masih ada, oksigenasi ke jaringan tubuh tidak mungkin terjadi. Keadaan ini akan mempengaruhi fungsi sel tubuh dan tergantung dari berat dan lamanya asfiksia, fungsi tadi dapat reversible atau menetap, sehingga menyebabkan timbulnya komplikasi, gejala sisa, ataupun kematian penderita. Pada tingkat permulaan, gangguan ambilan oksigen dan pengeluaran CO2 tubuh ini mungkin hanya menimbulkan asidosis respiratorik. Apabila keadaan tersebut berlangsung terus, maka akan terjadi metabolisme anaerobik berupa glikolisis glikogen tubuh. Asam organik yang terbentuk akibat metabolisme ini menyebabkan terjadinya gangguan keseimbangan asam basa berupa asidosis metabolik. Keadaan ini akan mengganggu fungsi organ tubuh, sehingga mungkin terjadi perubahan sirkulasi kardiovaskular yang ditandai oleh penurunan tekanan darah dan frekuensi denyut jantung. Secara singkat dapat disimpulkan bahwa pada penderita asfiksia akan terlihat tahapan proses kejadian yaitu menurunnya kadar PaO2 tubuh, meningkat PCO2, menurunnya pH darah dipakainya sumber glikogen tubuh dan gangguan sirkulasi darah. Perubahan inilah yang biasanya menimbulkan masalah dan menyebabkan terjadinya gangguan pada bayi saat lahir atau mungkin berakibat lanjut pada masa neonatus dan masa pasca neonatus.

Hipoksia janin atau bayi baru lahir sebagai akibat dari vasokonstriksi dan penurunan perfusi pru yang berlanjut dengan asfiksia, pada awalnya akan terjadi konstriksi Arteriol pada usus, ginjal, otot dan kulit sehingga penyediaan Oksigen untuk organ vital seperti jantung dan otak akan meningkat. Apabila askfisia berlanjut maka terjadi gangguan pada fungsi miokard dan cardiac output. Sehingga terjadi penurunan penyediaan oksigen pada organ vital dan saat ini akan mulai terjadi suatu “Hypoxic Ischemic Enchephalopathy (HIE) yang akan memberikan gangguan yang menetap pada bayi sampai dengan kematian bayi baru lahir. HIE ini pada bayi baru lahir akan terjadi secara cepat dalam waktu 1-2 jam, bila tidak diatasi secara cepat dan tepat (Aliyah Anna, 2007).

D.    MANIFESTASI KLINIS

1.      Pada Kehamilan

Denyut jantung janin lebih cepat dari 160 x/mnt atau kurang dari 100 x/mnt, halus dan ireguler serta adanya pengeluaran mekonium.

1)      Jika DJJ normal dan ada mekonium : janin mulai asfiksia

2)      Jika DJJ 160 x/mnt ke atas dan ada mekonium : janin sedang asfiksia

3)      Jika DJJ 100 x/mnt ke bawah dan ada mekonium : janin dalam gawat

2.      Pada bayi setelah lahir

1)      Bayi pucat dan kebiru-biruan

2)      Usaha bernafas minimal atau tidak ada

3)      Hipoksia

4)      Asidosis metabolik atau respirator

5)      Perubahan fungsi jantung

6)      Kegagalan sistem multiorgan

7)      Kalau sudah mengalami perdarahan di otak maka ada gejala neurologik : kejang, nistagmus, dan menangis kurang baik/ tidak menangis.

8)      Bayi tidak bernapas atau napas megap-megap, denyut jantung kurang dari 100 x/menit, kulit sianosis, pucat, tonus otot menurun, tidak ada respon terhadap refleks rangsangan (Ngastiyah, 2005).

E.     PATHWAY (terlampir)

F.     KLASIFIKASI

Ada 3 derajat asfiksia dari hasil APGAR yaitu :

1.      Nilai Apgar 7-10, Vigorous baby atau asfiksia ringan.

Bayi dalam keadaan baik sekali. Tonus otot baik, seluruh tubuh kemerah-merahan. Dalam hal ini bayi dianggap sehat dan tidak memerlukan tindakan istimewa.

2.      Nilai Apgar 4-6 Mild Moderat atau asfiksia sedang.

Pada pemeriksaan fisik akan dilihat frekuensi jantung lebih dari 100 kali permenit, tonus otot kurang baik, sianosis, reflek iritabilitas tidak ada.

3.      Nilai Apgar 0-3, asfiksia Berat

Pada pemeriksaan ditemukan frekuensi jantung kurang dari 100 kali permenit, tonus otot buruk, sianosis berat dan kadang-kadang pucat, reflek iritabilitas tidak ada.

G.    PEMERIKSAAN PENUNJANG

1.      Nilai darah lengkap pada bayi asfiksia terdiri dari :

a.       Hb (normal 15-19 gr%) biasanya pada bayi dengan asfiksia Hb cenderung turun karena O2 dalam darah sedikit.

b.      Leukositnya lebih dari 10,3 x 10 gr/ct (normal 4,3-10,3 x 10 gr/ct) karena bayi preterm imunitas masih rendah sehingga resiko tinggi.

c.       Trombosit (normal 350 x 10 gr/ct)

d.      Distrosfiks pada bayi preterm dengan post asfiksi cenderung turun karena sering terjadi hipoglikemi.

2.      Nilai analisa gas darah pada bayi post asfiksi terdiri dari :

a.       pH (normal 7,36-7,44). Kadar pH cenderung turun terjadi asidosis metabolik.

b.      PCO2 (normal 35-45 mmHg) kadar PCO2 pada bayi post asfiksia cenderung naik sering terjadi hiperapnea.

c.       PO2 (normal 75-100 mmHg), kadar PO2 pada bayi post asfiksia cenderung turun karena terjadi hipoksia progresif.

d.      HCO3 (normal 24-28 mEq/L)

3.      Serum Elektrolit

Nilai serum elektrolit pada bayi post asfiksia terdiri dari :

a.       Natrium (normal 134-150 mEq/L)

b.      Kalium (normal 3,6-5,8 mEq/L)

c.       Kalsium (normal 8,1-10,4 mEq/L)

4.      Photo thorax :

Pulmonal tidak tampak gambaran, jantung ukuran normal.

H.    PENATALAKSANAAN

1.      Terapi Suportif

Tindakan untuk mengatasi asfiksia neonatorum disebut resusitasi bayi baru lahir  yang bertujuan untuk rnempertahankan kelangsungan hidup bayi dan membatasi gejala sisa yang mungkin muncul. Tindakan resusiksi bayi baru tahir mengikuti tahap tahapan-     tahapan yang dikenal dengan ABC resusitasi :

1)      Memastikan saluran nafas terbuka :

1)      Meletakkan bayi pada posisi yang benar.

2)      Menghisap mulut kemudian hidung kalau perlu trakea

3)      Bila perlu masukkan ET untuk memastikan pernafasan terbuka

b.      Memulai pernapasan :

1)      Lakukan rangsangan taktil

2)      Bila perlu lakukan ventilasi tekanan positif

c.       Mempertahankan sirkulasi darah :

Rangsang dan pertahankan sirkulasi darah dengan cara kompresi dada atau bila perlu menggunakan obat-obatan.

d.      Koreksi gangguan metabolik (cairan, glukosa darah, elektrolit )

Cara resusitasi dibagi dalam tindakan umum dan tindakan khusus :

a.       Tindakan Umum

1)      Pengawasan suhu

2)      Pembersihan jalan nafas

3)      Rangsang untuk menimbulkan pernafasan

b.      Tindakan khusus

1)      Asfiksia berat

Resusitasi aktif harus segera dilaksanakan langkah utama  memperbakti ventilasi paru dengan pemberian 02 dengan tekanan dan intemitery cara terbaik dengan intubasi endotrakeal lalu diberikan 02 tidak lebih dari 30 mmHg. Asfikasi berat hampir selalu disertai asidosis, koreksi dengan bikarbonas natrium 2-4 mEq/kgBB, diberikan pula glukosa 15-20 % dengan dosis 2-4 mEq/kgBB Kedua obat ini disuntikan ke dalam intra vena perlahan melalui vena umbilikatis, reaksi obat ini akan terlihat jelas jika ventilasi paru sedikit banyak telah berlangsung. Usaha pernapasan biasanya mulai timbul setelah tekanan positif diberikan 1-3 kali, bila setelah 3 kali inflasi tidak didapatkan perbaikan. Pernapasan atau frekuensi jantung, maka masase jantung eksternal dikerjakan dengan & frekuensi 80-I00/menit. Tindakan ini diselingi ventilasi tekanan dalam perbandingan 1 : 3 yaitu setiap kali satu ventilasi tekanan diikuti oleh 3 kali kompresi dinding torak.  Jika tindakan ini tidak berhasil bayi  harus dinilai kembali, mungkin hal ini disebabkan oleh ketidakseimbangan asam dan basa yang belum dikorekrsi atau gangguan organik seperti hernia diaftagmatika atau stenosis jalan nafas.

2)      Asfiksia sedang

Stimulasi agar timbul reflek pernafasan dapat dicoba bila dalam waktu 30-60 detik tidak timbul pernapaan spontary ventilasi aktif harus segera dilakukan. Ventilasi sederhana dengan kateter 02 intranasal dengan filtrat 1-2 x/mnt, bayi diletakkan dalam posisi dorsofleksi kepala. Kemudian dilakukan gerakan membuka dan menutup nares dan mulut disertai gerakan dagu keatas dan kebawah dengan frekuensi 20 kali/menit, sambil diperhatikan gerakan dinding torak dan abdomen. Bila bayi memperlihatkan gerakan pernapasan spontan, usahakan mengikuti gerakan tersebut, ventilasi dihehtikan jika hasil tidak dicapai dalam 1-2  menit sehingga ventilasi paru dengan tekanan positif secara tidak langsung segera dilakukan, ventilasi dapat dilakukan dengan dua cara yaitu dari mulut ke rnulut atau dari ventilasi ke kantong masker. Pada ventitasi dari mulut ke mulut, sebelumnya mulut penolong diisi dulu dengan 02, ventilasi dilahirkan dengan frekuensi 20-30 kali permenit dan perhatikan gerakan nafas spontan yang mungkin timbul. Tindakan dinyatakan tidak berhak jika setelah dilekuknn berberapa saat teqadi penurunan frekuens jantung atau perbaikan tonus otot intubasi endotrakheal harus segera dilahirkan, bikarbonas natrikus dan glukosa dapat segera diberikan, apabila 3 menit setelah lahir tidak memperlihatkan pernapasan teratur meskipun ventilasi telah dilakukan dengan adekuat.

2.      Terapi Medikamentosa

a.       Epinefrin

Indikasi:

1)      Denyut jantung bayi < 60x/menit setelah paling tidak 30 detik dilakukan ventilasi adekuat dan kompresi dada belun ada respon.

2)      Sistotik

Dosis : 0,1-0,3 ml / kgBB dalam lanrtan I : 10.000 (0,1 mg – 0,03 mg / kgBB). Cara : i.v atau endotakheal. Dapat diulang setiap 3-5 menit bila perlu

b.      Volume Ekspander

           Indikasi:

1)      Bayi baru lahir yang dilahirkan resusitasi rnengalami hipovolernia dan tidak ada respon dengan resueitasi.

2)      Hipovolemi kemungkinan akibat adanya perdarahan atau syok. Klinis ,diitandai dangan adanya pucat perfusi buruk, nadi kecil / lemah dan pada resusitasi tidak memberikan respons yang adekuat.

            Jenis Cairan :

1)      Larutan laistaloid isotonis (NaCL 0,9, Ringer Laktat). Dosis : dosis awal 10 ml / kgBB i.v pelan selama 5-10 menit. Dapat diulang sampai menunjukkan respon klinis.

2)      Transfursi darah gol O negatif jika diduga kehilangn darah banyak.

c.       Bikarbonat

            Indikasi:

1)      Asidosis metabolik, bayi-bayi baru lahiryang mendapatkan resusitasi. Diberikan bila ventilasi dan sirkulasi sudah baik.

2)      Penggunaan bikarbonat pada keadaan asidosis metabolik dan hiperkalemia  Harus disertai dengan pemerIksaan analisa gas darah dan kimia.

Dosis : 1-2 mEq/keBB atau 2 ml/kgBB (4,2%) atau 1 ml/kg BB (7’4%).

Cara : diencerkan dengan aqua bidest dan destrosa 5 % sama banyak diberikan secara   i.v dengan kecepaten min 2 menit.

Efek sarnping : pada keadaan hiperosmolarita, dan kandungan CO2 dari bikarbonat merusak furgsi miokardium dan otak.

d.      Nalokson

Nalokson hidroklorida adalah antagonis narkotik yang tidak rnenyebabkan depresi pernapasan.

Indikasi:

1)      Depresi pernapasan pada bayi bam lahir yang ibunya menggunakan   narkotik 4 jam sebelurn pmsalinan.

2)      Sebelum diberikan nalokson, ventilasi harus adekuat dan stabil.

3)      Jangan diberikan pada bayi brug lahir yang ibunya baru dicurigai sebagai pemakai obat narkotika sebab akan menyebabkan tanpa with drawl tiba-tiba pada sebagian bayi.

Dosis : 0,1 mg kg BB ( 0,4 mg/ml atau lmg/ml)

Cara : i.v endotrakheal atau bila  perfusi baik diberikan i.m atau s.c (Wong, 2003)

9. ASUHAN KEPERAWATAN

1.      Pengkajian

a.       Pengkajian fokus

1)      Sirkulasi          

a)      Nadi apikal dapat berfluktuasi dari 110 sampai 180 x/mnt. Tekanan darah 60 sampai 80 mmHg (sistolik), 40 sampai 45 mmHg (diastolik).

b)      Bunyi jantung, lokasi di mediasternum dengan titik intensitas maksimal tepat di kiri dari mediastinum pada ruang intercosta III/ IV.

c)      Murmur biasa terjadi di selama beberapa jam pertama kehidupan.

d)      Tali pusat putih dan bergelatin, mengandung 2 arteri dan 1 vena.

2)      Eliminasi

Dapat berkemih saat lahir.

3)      Makanan/ cairan

a)      Berat badan : 2500-4000 gram

b)      Panjang badan : 44-45 cm

c)      Turgor kulit elastis (bervariasi sesuai gestasi)

4)      Neurosensori

a)      Tonus otot : fleksi hipertonik dari semua ekstremitas.

b)      Sadar dan aktif mendemonstrasikan refleks menghisap selama 30 menit pertama setelah kelahiran (periode pertama reaktivitas). Penampilan asimetris (molding, edema, hematoma).

c)      Menangis kuat, sehat, nada sedang (nada menangis tinggi menunjukkan abnormalitas genetik, hipoglikemi atau efek narkotik yang memanjang)

5)      Pernafasan

a)      Skor APGAR : 1 menit......5 menit....... skor optimal harus antara 7-10.

b)      Rentang dari 30-60 permenit, pola periodik dapat terlihat.

c)      Bunyi nafas bilateral, kadang-kadang krekels umum pada awalnya silindrik thorak : kartilago xifoid menonjol, umum terjadi.

6)      Keamanan

a)      Suhu rentang dari 36,5º C sampai 37,5º C. Ada verniks (jumlah dan distribusi tergantung pada usia gestasi).

b)      Kulit : lembut, fleksibel, pengelupasan tangan/ kaki dapat terlihat, warna merah muda atau kemerahan, mungkin belang-belang menunjukkan memar minor (misal : kelahiran dengan forseps), atau perubahan warna herlequin, petekie pada kepala/ wajah (dapat menunjukkan peningkatan tekanan berkenaan dengan kelahiran atau tanda nukhal), bercak portwine, nevi telengiektasis (kelopak mata, antara alis mata, atau pada nukhal) atau bercak mongolia (terutama punggung bawah dan bokong) dapat terlihat. Abrasi kulit kepala mungkin ada (penempatan elektroda internal)

b.      Pemeriksaan fisik

1)      Kulit         : warna kulit tubuh merah, sedangkan ekstremitas berwarna biru, pada bayi preterm terdapat lanugo dan verniks.

2)      Kepala      : Kemungkinan ditemukan caput succedaneum atau cephal haematom, ubun-ubun besar cekung atau cembung.

3)      Mata         : Warna konjungtiva anemis/tidak anemis, tidak ada bleeding konjungtiva, warna sclera tidak kuning, pupil menunjukkan refleksi terhadap cahaya.

4)      Hidung     : Terdapat pernafasan cuping hidung dan terdapat penumpukan lendir.

5)      Mulut        : Bibir berwarna pucat atau merah, ada lendir atau tidak.

6)      Telinga      : Perhatikan kebersihannya dan adanya kelainan.

7)      Leher        : Perhatikan kebersihannya karena leher neonatus pendek.

8)      Thorax      : Bentuk simetris, terdapat tarikan intercostal, perhatikan suara wheezing dan ronchi, frekuensi bunyi jantung lebih dari 100 x/menit.

9)      Abdomen : Bentuk silindris, hepar bayi terletak 1-2 cm dibawah arcus costae pada garis papilla mamae, lien tidak teraba, perut buncit berarti adanya asites/tumor, perut cekung adanya hernia diafragma,bising usus timbul 1-2 jam setelah masa kelahiran bayi, sering terdapat retensi karena GI Tract belum sempurna.

10)  Umbilikus : Tali pusat layu, perhatikan ada perdarahan/tidak, adanya tanda-tanda infeksi pada tali pusat.

11)  Genitalia   : Pada neonatus aterm testis harus turun, lihat adakah kelainan letak muara uretra pada neonatus laki-laki, neonatus perempuan lihat labia mayor dan labia minor, adanya sekresi mucus keputihan, kadang perdarahan.

12)  Anus         : Perhatikan adanya darah dalam tinja, frekuensi buang air besar serta warna dari faeces.

13)  Ekstremitas           : Warna biru, gerakan lemah, akral dingin, perhatikan adanya patah tulang atau adanya kelumpuhan saraf atau keadaan jari-jari tangan serta jumlahnya.

14)  Refleks     : Pada neonates preterm post asfiksia berat reflek moro dan sucking lemah. Reflek moro dapat memberi keterangan mengenai keadaan susunan saraf pusat atau adanya patah tulang (Wahidiyat, 2003).

2.      Diagnosa Keperawatan

a.       Bersihan jalan nafas tidak efektif b.d produksi mukus banyak.

b.      Pola nafas tidak efektif b.d hipoventilasi/ hiperventilasi

c.       Kerusakan pertukaran gas b.d ketidakseimbangan perfusi ventilasi.

d.      Risiko cedera b.d anomali kongenital tidak terdeteksi atau tidak teratasi pemajanan pada agen-agen infeksius.

e.       Risiko ketidakseimbangan suhu tubuh b.d kurangnya suplai O2 dalam darah.

f.        Proses keluarga terhenti b.d pergantian dalam status kesehatan anggota keluarga.

3.      Rencana Keperawatan

Diagnosa Keperawatan	Tujuan dan Kriteria Hasil	Intervensi	Rasional
Bersihan jalan nafas tidak efektif b.d produksi mukus banyak. Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama proses keperawatan diharapkan jalan nafas lancar.	Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama proses keperawatan diharapkan jalan nafas lancar.1. Tidak menunjukkan demam. 2. Tidak menunjukkan cemas. 3. Rata-rata repirasi dalam batas normal. 4. Pengeluaran sputum melalui jalan nafas. 5. Tidak ada suara nafas tambahan.	1.      Tentukan kebutuhan oral/ suction tracheal. 2.      Auskultasi suara nafas sebelum dan sesudah suction 3.      Bersihkan daerah bagian tracheal setelah suction selesai dilakukan. 4.      Monitor status oksigen pasien, status hemodinamik segera sebelum, selama dan sesudah suction.	1.      pengumpulan data untuk perawatan optimal 2.      membantu mengevaluasi keefektifan upaya batuk klien 3.      meminimaliasi penyebaran mikroorganisme 4.      untuk mengetahui efektifitas dari suction.
Pola nafas tidak efektif b.d hipoventilasi.	Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama proses keperawatan diharapkan pola nafas menjadi efektif. Kriteria hasil : 1. Pasien menunjukkan pola nafas yang efektif. 2. Ekspansi dada simetris. 3. Tidak ada bunyi nafas tambahan. 4. Kecepatan dan irama respirasi dalam batas normal.	1.      Pertahankan kepatenan jalan nafas dengan melakukan pengisapan lendir. 2.      Pantau status pernafasan dan oksigenasi sesuai dengan kebutuhan. 3.      Auskultasi jalan nafas untuk mengetahui adanya penurunan ventilasi. 4.      Kolaborasi dengan dokter untuk pemeriksaan AGD dan pemakaian alat bantu nafas 5.      Berikan oksigenasi sesuai kebutuhan.	1.      untuk membersihkan jalan nafas 2.      guna meningkatkan kadar oksigen yang bersirkulasi dan memperbaiki status kesehatan 3.      membantu mengevaluasi keefektifan upaya batuk klien 4.      perubahan AGD dapat mencetuskan disritmia jantung. 5.      terapi oksigen dapat membantu mencegah gelisah bila klien menjadi dispneu, dan  ini juga membantu mencegahedema paru.
Kerusakan pertukaran gas b.d ketidakseimbangan perfusi ventilasi.	Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama proses keperawatan diharapkan pertukaran gas teratasi. Kriteria hasil : 1. Tidak sesak nafas 2. Fungsi paru dalam batas normal	1.      Kaji bunyi paru, frekuensi nafas, kedalaman nafas dan produksi sputum. 2.      Auskultasi bunyi nafas, catat area penurunan aliran udara dan / bunyi tambahan. 3.      Pantau hasil Analisa Gas Darah	1.      membantu mengevaluasi keefektifan upaya batuk klien 2.      membantu mengevaluasi keefektifan upaya batuk klien 3.      perubahan AGD dapat mencetuskan disritmia jantung.
Risiko cedera b.d anomali kongenital tidak terdeteksi atau tidak teratasi pemajanan pada agen-agen infeksius.	Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama proses keperawatan diharapkan risiko cidera dapat dicegah. Kriteria hasil : 1. Bebas dari cidera/ komplikasi. 2. Mendeskripsikan aktivitas yang tepat dari level perkembangan anak. 3. Mendeskripsikan teknik pertolongan pertama	1.      Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah merawat bayi. 2.      Pakai sarung tangan steril. 3.      Lakukan pengkajian fisik secara rutin terhadap bayi baru lahir, perhatikan pembuluh darah tali pusat dan adanya anomali. 4.      Ajarkan keluarga tentang tanda dan gejala infeksi dan melaporkannya pada pemberi pelayanan kesehatan. 5.      Berikan agen imunisasi sesuai indikasi (imunoglobulin hepatitis B dari vaksin hepatitis	1.      untuk mencegah infeksi nosokomial 2.      untuk mencegah infeksi nosokomial 3.      untuk mencegah keadaan yang lebih buruk. 4.      untuk meningkatkan pengetahuan keluarga dalam deteksi awal suatu penyakit. 5.      meningkatkan imunitas tubuh
Risiko ketidakseimbangan suhu tubuh b.d kurangnya suplai O2 dalam darah.	Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama proses keperawatan diharapkan suhu tubuh normal. Kriteria Hasil : 1. Temperatur badan dalam batas normal. 2. Tidak terjadi distress pernafasan. 3. Tidak gelisah. 4. Perubahan warna kulit. 5. Bilirubin dalam batas normal.	1.      Hindarkan pasien dari kedinginan dan tempatkan pada lingkungan yang hangat. 2.      Monitor gejala yang berhubungan dengan hipotermi, misal fatigue, apatis, perubahan warna kulit dll. 3.      Monitor TTV. 4.      Monitor adanya bradikardi. 5.      Monitor status pernafasan.	1.      untuk menjaga suhu tubuh agar stabil. 2.      untuk mendeteksi lebih awal perubahan yang terjadi guna mencegah komplikasi 3.      peningkatan suhu dapat menunjukkan adanya tanda-tanda infeksi 4.      penurunan frekuensi nadi menunjukkan terjadinya asidosis resporatori karena kelebihan retensi CO2. 5.      untuk mendeteksi lebih awal perubahan yang terjadi guna mencegah komplikasi
Proses keluarga terhenti b.d pergantian dalam status kesehatan anggota keluarga.	Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama proses keperawatan diharapkan koping keluarga adekuat. Kriteria Hasil : 1. Percaya dapat mengatasi masalah. 2. Kestabilan prioritas. 3. Mempunyai rencana darurat. 4. Mengatur ulang cara perawatan.	1.      Tentukan tipe proses keluarga. 2.      Identifikasi efek pertukaran peran dalam proses keluarga. 3.      Bantu anggota keluarga untuk menggunakan mekanisme support yang ada. 4.      Bantu anggota keluarga untuk merencanakan strategi normal dalam segala situasi	1.      untuk mengetahui tindakan yang tepat untuk diberikan 2.      untuk mempersiapkan psikologi keluarga 3.      untuk memanfaatkan dukungan yang ada dari keluarga. 4.      untuk mengatasi situasi yang tidak terduga.

DAFTAR PUSTAKA

Aminullah, A 2004, Ilmu Kebidanan, Yayasan Bina pustaka Sarwono Prawirohardjo: Jakarta.

Aliyah, A dkk 2007, Resusitasi Neonatal, Perkumpulan perinatologi Indonesia (Perinasia): Jakarta.

Effendi, N 2005, Pengantar Proses Keperawatan, EGC : Jakarta

Hasan, R dkk 2011, Penata Laksanaan Kegawat Daruratan Pediatrik, Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia : Jakarta.

Ngastiyah. 2005. Perawatan Anak Sakit. Jakarta, EGC.

Rustam, M 2008, Sinopsis Obstetri Fisiologi Patologi, EGC : Jakarta.

Wahidiyat, I dkk. 2003, Diagnosis Fisik Pada Anak, Fakultas kedokteran Universitas Indonesia : Jakarta.

Wong, 2003, Keperawatan pediatri, Jakarta, EGC.